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Die Bedeutung der Anamnese für die Begutachtung von obstruktiven Atemwegserkrankungen bei Gießereiarbeitern

M. Korn, R. Merget

Die Begutachtung obstruktiver Atemwegserkrankungen durch chemisch irritative und/oder toxische Stoffe wirft mitunter erhebliche Probleme auf. Hier kommt der Anamnese eine herausragende Bedeutung zu. Anhand von zwei Fällen aus dem Gutachter-Alltag des BGFA soll dies näher erläutert werden.

Die Begutachtung obstruktiver Atemwegserkrankungen durch chemisch irritative und/oder toxische Stoffe wirft mitunter erhebliche Probleme auf, insbesondere dann, wenn die Exposition gegen Isocyanate ausgeschlossen werden kann. Häufig sind die zu begutachtenden Beschäftigten so krank, dass an eine inhalative Expositionstestung nicht im Entferntesten zu denken ist, wobei deren Bedeutung bei der Begutachtung einer BK 1315 anerkannt, aber für eine BK Nr. 4302 der Anlage zur BKV in Frage zu stellen ist. Aus unserer Sicht kommt hier der Anamnese eine herausragende Bedeutung zu. Dies soll im Folgenden an zwei Fällen aus unserem jüngsten Gutachter-Alltag illustriert werden.

Fall 1: Gießereiarbeiter KT, Jahrgang 1941

Wie aus Tabelle 1 zu entnehmen ist, war der Versicherte 45 Jahre als Schleudergießer im Grauguss tätig und bediente dabei vier Maschinen während der Schicht. In derselben Halle stand der Schmelzofen, in dem Öl- und z. T. Lack-behaftete Schrottteile eingeschmolzen wurden. Expositionsseitig lag bis 1994 eine höhere inhalative Belastung mit Grenzwert-überschreitendem Charakter vor. Danach wurde aufgrund der Installation einer wirkungsvollen Absauganlage und durch räumliche Abtrennung des Schmelzofenbereiches eine deutliche Verbesserung der Atemluftqualität im Schleudergussbereich erreicht. Belastungen gegen irritative und/oder toxische Arbeitsstoffe erfolgten durch: Phenol, Formaldehyd, Amine, Propanol, Ethanol und Pyrolyseprodukte sowie bis 1984 gegen Isocyanate. Des Weiteren bestanden Expositionen gegen silikogene Stäube, Eisenoxide und bis 1991 Asbest.

In der Anamnese traten Ende der 80er Jahre (zehn Jahre vor Tätigkeitsaufgabe) zunächst Husten, später Auswurf und zuletzt Atemnot auf, die jeweils eine Verschlimmerung unter stark rauchenden Arbeitsschritten, insbesondere beim Einbringen der Schlichte in die Kokillen erfuhren. Zunächst besserte sich die Symptomatik über Nacht, später nur noch durch ein freies Wochenende und zuletzt nach längeren Freischichten. Bei der Wiederaufnahme der Arbeit nach Freischichten trat zuletzt max. zwei Stunden nach Arbeitsaufnahme Atemnot auf, ansonsten bestanden dauernde Atembeschwerden.

1994 wurde erstmals die Diagnose einer obstruktiven Atemwegserkrankung beim Versicherten gestellt. 1997 wurde dies beim Betriebsarzt dokumentiert; ein Jahr später erfolgte die Versetzung auf einen inhalativ nicht belasteten Arbeitsplatz.

An Confoundern ist beim Versicherten ein aktenkundiges Zigarettenrauchen von 10 - 20 Stück/Tag, insgesamt ca. 20 Packungsjahre (PJ) anzuführen. Seit 1999 ist der Versicherte Nichtraucher. Eine Soforttypallergie liegt bei ihm nicht vor.

In diesem Fall stellten wir eine obstruktive Atemwegserkrankung (OAE) mittleren bis schweren Grades mit Vorliegen eines Volumen pulmonum auctum (Lungenüberblähung) bei zentro- azinärem Emphysem fest. Lungenparenchym-Veränderungen i. S. einer Silikose oder Asbestose konnten radiologisch nicht nachgewiesen werden.

Tab.1: Anamnestische Angaben der beiden als Gießer beschäftigten

1994 wurde erstmals die Diagnose einer obstruktiven Atemwegserkrankung beim Versicherten gestellt. 1997 wurde dies beim Betriebsarzt dokumentiert; ein Jahr später erfolgte die Versetzung auf einen inhalativ nicht belasteten Arbeitsplatz.

An Confoundern ist beim Versicherten ein aktenkundiges Zigarettenrauchen von 10 - 20 Stück/Tag, insgesamt ca. 20 Packungsjahre (PJ) anzuführen. Seit 1999 ist der Versicherte Nichtraucher. Eine Soforttypallergie liegt bei ihm nicht vor.

In diesem Fall stellten wir eine obstruktive Atemwegserkrankung (OAE) mittleren bis schweren Grades mit Vorliegen eines Volumen pulmonum auctum (Lungenüberblähung) bei zentro- azinärem Emphysem fest. Lungenparenchym-Veränderungen i. S. einer Silikose oder Asbestose konnten radiologisch nicht nachgewiesen werden.

Tab.1: Anamnestische Angaben der beiden als Gießer beschäftigten Arbeitnehmer.

Der Versicherte war fünf Jahre als Sandgießer und 18 Jahre als Kokillengießer in einer Aluminiumgießerei beschäftigt; der Schmelzofen war in derselben Halle angesiedelt. Hier lagen an Einzelexpositionen vor: Gießrauche, Pyrolysegase, Stäube, Isocyanate und Formaldehyd, letzteres beim Auftrag der Schlichte. Die angegebene Isocyanatbelastung war allenfalls gering und resultierte aus Ausdünstungen der Kerne beim Abguss.

Erste Beschwerden traten bei diesem Versicherten im September 1989 auf; es zeigte sich einmalig plötzliche Luftnot mit Rhinokonjunktivitis, wobei die Beschwerdespitze erst am Feierabend auftrat. Die Tätigkeitsaufgabe erfolgte nach kurzer Fortführung der belastenden Tätigkeit. Beim Erstgutachten 1992 gab der Versicherte keine arbeitsplatzbezogenen Beschwerden an, vielmehr berichtete er von einer Beschwerdezunahme am Wochenende und im Urlaub.

Als Confounder ist eine seit 1990 bestehende Rhinokonjunktivitis mit saisonalen asthmatischen Beschwerden in den Monaten März bis September anzuführen. Der Versicherte war Nie-Raucher.

Wir diagnostizierten eine obstruktive Atemwegserkrankung, welche unter kurz ausgesetzter umfangreicher Medikation leichtgradige Funktionseinschränkungen aufwies. Weder zeigte sich eine Hautreaktion auf Umweltallergene noch auf Säureanhydride oder Isocyanate. Auch ein Nachweis entsprechender IgE-/IgG-Serumantikörper gelang nicht. Im arbeitsplatzbezogenen Inhalationstest (AIP) mit dem Isocyanat MDI, den wir trotz einer manifesten Ruheobstruktion durchführten, zeigte sich keine positive Reaktion. Radiologisch konnte kein Nachweis einer Silikose oder Asbestose geführt werden.

Bewertung

Während im Fall des Gießereiarbeiters KT sich eindeutig arbeitsplatzbezogene Beschwerden sowohl der Anamnese als auch aus der Akte entnehmen ließen, gelang dies beim zweiten vorgestellten Fall nicht. Im Fall KT zeigte sich eine Zunahme der Beschwerdesymptomatik unter der fortgeführten inhalativen Exposition am Arbeitsplatz, im zweiten Fall wurde die Tätigkeit nach Auftreten auch arbeitsabhängiger Beschwerden ohne dokumentierte Begründung kurzfristig eingestellt. Eine Beschwerdezunahme unter arbeitsbedingten Expositionsbedingungen war nicht zu verzeichnen, vielmehr bestanden seit fast zehn Jahren bereits saisonale asthmatische Beschwerden in den Monaten März bis September, die retrospektiv nicht zu klären sind. Weiter ist darauf hinzuweisen, dass im Falle des Gießereiarbeiters KT eine langjährige grenzwertüberschreitende Belastung vorlag, während im Falle des Gießereiarbeiters DD lediglich eine einmalige Überschreitung des Grenzwertes durch den TAD festgestellt wurde.

Im Falle des Arbeiters DD war darüber hinaus ein negativer inhalativer Expositionstest mit Isocyanaten für die abschließende Zusammenhangsbeurteilung heranzuziehen. Diesbezüglich ist aber kritisch anzumerken, dass im Falle klar arbeitsabhängiger Beschwerden ein negativer arbeitsplatzbezogener inhalativer Provokationstest mit Isocyanaten nicht als Ausschlusskriterium für die Anerkennung einer BK der Nr. 1315/4302 angeführt werden kann, da dieser Test bei chemisch irritativen und/oder toxischen Substanzen nach unserer gutachterlichen Erfahrung überwiegend negativ verläuft. Die Frage, ob diese Aussage auch für Isocyanate gilt, ist schwer zu beantworten und u.a. Gegenstand eines aktuellen Forschungsprojektes des BGFA.

Falls ein arbeitsplatzbezogener Inhalationstest überhaupt durchgeführt werden kann, sollte ein Hyperreaktivitätstest vor und nach der spezifischen Provokation erfolgen. Der spezifische Test könnte nur dann negativ bewertet werden, wenn der nach dieser Testung durchgeführte Methacholintest eine gleich hohe bzw. geringere bronchiale Reaktivität im Vergleich zum Ersttest zeigen würde.

Entsprechend haben wir im Fall KT die Anerkennung einer BK Nr. 4302 empfohlen und im Fall DD abgelehnt.

Für die Anerkennung einer BK Nr. 4302 sind u.E. folgende Punkte von Bedeutung (dabei soll die akzidentelle einmalige Schädigung i. S. eines "reactive airways dysfunktion syndrome" (RADS) nicht subsummiert werden):

1. Vorliegen einer relevanten Expositionsquantität
2. Vorliegen einer obstruktiven Atemwegserkrankung
3. arbeitsbezogene Atembeschwerden
4. langjährige Belastung (in der Regel >5 Jahre)
5. zeitnahe Äußerung arbeitsbezogener Beschwerden
6. kein offensichtliches Überwiegen von Confoundern (langjähriger, hoher Nikotinkonsum).

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Inh. Martin Scharf

Zur Wolfskaute 2

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